בקשה לתכנון סד סימפלנט Simplant - ה.א שיטות

שם הרופא

שם המרפאה

איך הגעת אלינו?

מס' טלפון נייד

כתובת E MAIL

שם מכון הסיטי, פרטי הסניף, טלפון

תאריך ביצוע ה CT

שם הפציינט/ית ומס' ת.ז.

סוג הסד:

הסד נתמך עי":

לסת לתכנון:

מצב שיניים קיים

האם יש שיניים המיועדות לעקירה? אנא פרט

סוג השתלים הדרושים?

אם אחר, פרט איזה?

מס' השתלים המבוקש בתכנון

מיקום שתלים מבוקש (מספרי שיניים)

הערות/ בקשות נוספות