בקשה לתכנון סד CodiagnostiX (ייצור מקומי) סד נתמך שיניים - ה.א שיטות

תאריך מילוי השאלון

שם הרופא/ה ומאיזו מרפאה?

איך הגעת אלינו?

שם פציינט, מס' ת.ז. שלו

שם מכון הצילום

מס' טלפון של המכון צילום

תאריך הניתוח

סוג סד כירורגי

אנא סמן את סוג הלסת עליה מדובר:

לסת עליונה לסת תחתונה קבלת DICOM סריקת תותבת GUTA

על מנת שנוכל לסייע אנא פרט/י מה יש ברשותך:

מודל גבס קובץ STL סריקה

איזה שיניים מעוניינים לעקור?

סוג השתלים הדרושים?

מס' השתלים הדרושים

מה לספק?

האם יש בקשות מיוחדות?

העלאת קובץ STL

אני מאשר/ת את ההזמנה

שם מלא של המאשר/ת ותפקידו/ה